Seronegatif Spondiloartropati ve Görüntüleme Hakkında
Tendon, ligamanlar ve eklem kapsüllerinin kemiğe yapışma yerinin inflamasyonu olan entezit SpA’da asıl patoloji; sinovit ve osteit ise buna ikincil gelişen değişiklikler olarak düşünülmektedir (30). Aşil tendonunda olduğu gibi büyük tendonların enteziti çoğunlukla klinik olarak tanınabilir. Oysa küçük eklemlere ya da fizik muayene ile değerlendirilmesi kolay olmayan derin yerleşimli büyük sinovyal eklemlere komşu ve spinal kanal etrafındaki entezitler ancak görüntüleme yöntemleri ile tanınabilir. Tarihsel olarak “altın standart” kabul edilen konvansiyonel radiografiler erken dönem değişiklikleri saptamada başarısızdır ve sakroiliitin de dahil olduğu radyolojik değişikliklerin yavaş gelişiyor olması alternatif, duyarlılığı daha fazla olan görüntüleme yöntemlerinin geliştirilmesini zorunlu kılmıştır. Biyolojik ajanların gündeme gelmesi ile SpA’larda ilk kez hastalığın seyrine etki edilebileceği düşüncesi de gelişmektedir. Bu da inflamatuar değişikliklerin daha erken farkedilmesi, dinamik olarak değişikliklerin izlenebilmesi ve farklı prognoza sahip hasta gruplarının tanımlanması gereksinimini doğurmuştur.
Konvansiyonel radiografi
Psöriatik Artrit
SpA ile RA’nın radyolojik bulguları bazı açılardan farklılık gösterir: PsA’da fibrokartilajinöz ve yoğun entezeal yapısından kaynaklanan sebeplerle en sık omurga ve sakroiliak eklem tutulur, dağılım asimetrik olma eğilimindedir ve yeni kemik oluşumları sıklıkla eşlik eder.
PsA hastalarının görüntülemelerinde yeni kemik oluşumları, erozyonlar, eklem aralığında daralma, periostit, ankiloz ve osteolizis görülebilir; spinal ve sakroiliak tutulum % 25 oranında eşlik edebilir. AS’e göre değişiklikler daha yaygın ve asimetriktir (31). Hastalığın prezente olduğu PsA alt tiplerine göre radyolojik tutulum patterni de değişiklik gösterebilir: distal ve/veya proksimal interfalangeal eklem tutulumu; RA benzeri eroziv/simetrik tutulumla giden tablo (32), daktilite işaret eden yumuşak doku şişliği, ya da ayak bileği/diz/omuzun daha çok tutulduğu tutulduğu asimetrik artrit olabilir Erken PsA’da asimetrik, iyi sınırlı marjinal erozyonlar beklenir. Bu erozyon görüntüsü RA ile karışabilir; eşlik eden kemik oluşumlarının erozyona dikensi çıkıntıları olan sınırlar kazandırması ayrıma yardımcı olabilir. Hastaların yarısında başvurudan sonraki iki yıl içinde erozyon gelişir (33). Erozyonlar sinovyal kaviteden uzakta, kapsüler insersiyon/entezeal erozyonlar şeklinde görülebilir; yine de yaygın küçük eklem tutulum yapabileceği ve örtüşen bulguları nedeniyle konvansiyonel radyografi PsA ve RA’yı ayırdetmede yetersiz gibi gözükmektedir. Erken dönmede erozyonların dışında daktilit, periostit ve spondilit gözlenebilir.
Progresif hastalıkta daha ileri dönemlerde karakteristik irregular, sınırları daha belirsiz erozyonlar ve ve ‘pencil-in-cup’ deformitesi (proksimal falanksın distal ucunun sivrilmiş ucu distal falanksın genişlemiş tabanına doğru protrude olması) görülebilir. Entezis noktalarında yeni kemik oluşumları-entezofitlerde PsA’da direk grafide görülebilecek bulgular arasındadır.
Ankilozan spondilit
AS’de ilk patolojik değişiklikler sıklıkla sakroiliak eklemde görülür. Simetrik sakroiliit sıktır ve hala hastalığın diagnostik kriterlerinden birisidir. Sakroiliak eklem pozisyonu ve anatomisi nedeniyle zor değerlendirilen bir eklemdir, bu da ciddi oranda intra-observer değişkenliğe yol açmaktadır (34). Modifiye Ferguson çekimi eklemin sinovyal-anteroinferior kesiminin görüntülenmesini sağlar. İlk radyografik bulgu, kartilajın daha ince olduğu inferior ve iliak yüzde subkondral erozyondur. Bu durum ilerledikçe eklem aralığında genişleme görüntüsüne yol açabilir. Daha sonra yeni kemik oluşumları skleroz ve zamanla ankiloza giden görüntü yaratır. Ankiloz geç dönem bulgusudur ve erken hastalıkta çok beklenmez. AS’de görüntü sıklıkla simetrik ve bilateraldir. Üst-arka kısım ise daha çok ligamanlarla birarada tutulan bir yapıdır ve sık ossifiye olur. Bu ligamanların ossifikasyonu önünde yer alan eklem yapısının değerlendirilmesine de engel teşkil eder. AS tanısında yaygın olarak kullanılan modifiye New York kriterlerinden daha önce bahsedilmişti.
Ferguson grafisinin yanı sıra AP pelvis grafisi de tanıda yardımcı olabilir. Benzer şekilde kartilajinöz yapıdaki pubis simfiziste erozyon ve proliferasyonlar, pelvis etrafındaki entezitlere ikincil değişiklikler gözlenebilir. Omurga görüntülemesinin de AS hastalarının tanı ve takibinde önemli bir yeri vardır. İlk değişiklikler en sık torakolomber bileşkede ve vertebranın köşelerinde erozyon, bunu takip eden doku tamiri ve proliferasyon şeklinde gözlenir. Bu görüntü “shiny corner-Romanus belirtisi” olarak bilinir. Periostal yeni kemik oluşumunun vertebra korpusunun ön duvarı boyunca yayılması karelenmeye yol açabilir. Buna ilave olarak longitudinal ligamanlar ve annulus fibrozusun dış fibriller ossifiye olarak sindezmofit görüntüsüne yol açabilir. Vertikal yeni kemik oluşumları AS’nin karakteristik görüntüsüdür ve ilerledikçe bambu kamışı görünümüne yol açacaktır. Buna karşılık spondilofitler, periferik eklemlerdeki osteofitlerin benzeri olarak vertebra korpusunun yüzeyinin uzantısı olarak horizontal uzanım gösterir. AS hastalarında komşu paravertebral doku kalsifikasyonu gözlenebilir. Bunun en tipik olanı posterio interspinöz ligamanın kalsifikasyonudur ve AP grafide orta hatta vertikal beyaz çizgi olarak gözlenir. İntervertebral diskte kalsifikasyon gözlenebilir. Eşlik eden komşu vertebra sklerozu ile olan disko-vertebral lezyonlar Anderson lezyonu olarak tanımlanır.
AS’de kalça, omuz, diz, metatarsofalangeal ve tüm entezeal bölgeleri de içeren geniş bir sahada periferik iskelet sistemi tutulumu gözlenebilir. Kalça tutulumu sıktır, genellikle bilateral ve simetriktir. Kalça eklemi yaygın olarak daralabilir, osteofit oluşumu eşlik edebilir ve femur başı aksiyal migrasyona uğrayabilir. Hastaların 1/3 kadarında asetabulum protrüzyonu olabilir. Yine hastaların 1/3’ünde simetrik ve bilateral omuz tutulumu eşlik edebilir.
Periferik tutulumda eklem aralığında daralma, erozyonlar, ligaman yapışma yerlerinde kemik oluşumları ve sonuçta ankiloz gelişebilir.
Bilgisayarlı Tomografi ve Sintigrafi
MRI’ın yaygınlaşmasından önce hem bilgisayarlı tomografi (BT), hem de sintigrafi aksiyal görüntülemede yaygın olarak kullanılmıştır. BT, konvansiyonel radyografinin bir uzantısı gibi görülebilir. Sakroiliitin saptanmasında tanısal değeri yükseltmiştir. Eroziv ve sklerotik değişiklikleri güvenilir ve direk grafiye göre oldukça erken bir aşamada saptayabilir (35). Ancak kemik yapı dışında bilgi vermemesi ve radyasyon kullanımı, subkondral kemik ödemini saptayarak hastalığın erken dönemde tanınmasını sağlayan MRI’ın önüne geçememesine ve ön plandaki kullanım alanının kemik yapı değerlendirmesi ile sınırlı kalmasına yol açmaktadır (36, 37). Buna ilave olarak yumuşak doku ve nöronal yapıların değerlendirilmesinin önemli olduğu spinal inceleme için de, BT MRI’ın önüne geçememektedir.
Sintigrafi geçmişte SpA’nın değerlendirilmesinde sık kullanılmıştır ve erken dönemde değişiklikler meydana gelebileceği gösterilmiştir. Ancak sadece sakroiliiti olan hastalarda tutulumun normal tutulumdan (uptake) farklı olduğunun ayrımını yapmak kolay değildir (38). Bunun dışında ekstermite görüntülemesi için kullanıldığında, eklem bulgusu olmayan psörizis hastalarında da subklinik perikapsüler tutulum olduğu gösterilmiştir (39-41). Sintigrafi daha sık olarak omurga ve sakroiliak bölgedeki tutulumu değerlendirmek için kullanılmıştır, ancak bulguların özgüllüğü çok düşüktür (42). Öte yandan sintigrafi anatomik detay vermekte yetersiz bir yöntemdir.
Magnetik rezonans görüntüleme
SEC hipotezinin de öne sürdüğü şekilde SpA’daki ideal bir görüntüleme sisteminin hem yumuşak doku, hem de kemik yapının içinde olduğu entezis organının tamamına ait patolojik değişiklikleri farkedebiliyor olması gerekir. Direk grafi yumuşak doku değişikliklerini göstermede zayıftır, MRI ise tüm bu anatomik yapılara ait bilgi vermesi nedeni ile diğer görüntüleme yöntemlerinden üstündür. MRI’ın enteziti saptamadaki-US ile eş sayılabilecek üstünlüğü çalışmalarda gösterilmiştir (43, 44).
Entezitin görülebileceği geniş bir sahayı tarama imkanını iyi bir rezolüsyonla vermesi, tercih edilebilecek bir görüntüleme yöntemi olmasını sağlamaktadır (45, 46).
Aksiyal sistem MRI
Diğer görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında MRI aksiyal sistemin görüntülenmesinde en güvenilir yöntemidir (47).
SpA alanında MRI’ın kullanımı özellikle sakroiliak eklemin görüntülenmesinde ek katkı sağlamaktadır. Sakroiliitin gösterilmesinde konvansiyonel radyografi, tomografi ve sintigrafiye göre daha duyarlı olduğu bilinmektedir (47)(48). Kontrast kullanımı MRI duyarlılığını arttırmaktadır (42).
SpA’da spinal inflamasyon vertebra köşelerinde Romanus lezyonları, vertebral end plate sınırında, spinöz proses ve faset eklemlerde kendini gösterebilir (49).
Omurga ve sakroiliak eklem inflamasyonu T1 ağırlıklı kesitlerde düşük sinyal ile kendini gösterir. Son yıllarda kontrast kullanımı gereksinimini ortadan kaldıracak şekilde yağ baskılamalı-STIR sekanslı MRI kemik iliği ödemi, dolayısıyla erken ödem inflamasyonu göstermede çok başarılı bulunmuştur (50, 51).
MRI bulgularının altın standart olarak histoloji ile korelasyonu da gösterilmiştir, ancak aynı çalışmalarda MRI’ın erken, hafif inflamatuar değişiklikleri saptayamadığı da farkedilmiştir (52, 53). Küçük sindezmofitleri farketmiyor oluşu MRI’ın duyarlılığını azaltmaktadır (54).
MRI’ın spinal tutulumu değerlendirmede, tanı ve tedavi yanıtında kullanılması için farklı skorlama sistemleri denenmiştir (55-60). Osteit ve entezit bulguları genellikle yaygın ve belirgin olduğu için skorlama sistemleri sıklıkla başarılı gözükmektedir
Seronegatif Spondiloartropati
Spondiloartropatiler (SpA) omurga tutulumu, periferik artrit ve entezit ile karakterize, seronegatif bir inflamatuar artrit grubudur. Ankilozan spondilit (AS), psöriatik artrit (PsA), reaktif artrit ve inflamatuar barsak hastalığı ile ilişkili artropatilerin dahil edildiği bir grup hastalıktan oluşur. Bu alt gruplar arasındaki ortak özellikler SpA’ların ortak fenotipik karakterine yol açmaktadır. Bu ortak özellikler nedeniyle hastalıkların aynı başlıkta incelenmesi görüşü yanında son yıllarda alt gruptaki hastalıkların patogenez, klinik ve prognoz olarak birbirinden net ayrıldığı noktalar olduğu ve aynı şemsiye altında yer alsalar bile, farklı hastalıklar olduklarını kabul etmek gerektiğine dair görüşler ve gözlemler de bulunmaktadır.
Seronegatif artrit
SpA patogenezindeki gelişmeler:
SpA patogenezindeki en önemli soru işaretlerinden birisi inflamasyonunun kaynaklandığı anatomik yapıdır. Hem sinovyum, hem de entezis bölgelerinin hastalıkta, alt gruplarda değişen ağırlıkta olmakla birlikte, hedef doku olabildiği bilinmektedir. Bu ayrım, hastalıkların fenotipik özelliklerine katkıda bulunmaktadır.
Hem romatoid artrit (RA), hem de SpA’larda sinovyal dokuda birçok patolojik değişiklik tanımlanmıştır. Her iki hastalık grubunda da sinovyumun derin tabakasında makro ve mikrovasküler yapılarda artış olduğu ve inflamatuar hücre infiltrasyonu olduğu bilinmektedir.
İki hastalık grubunda sinovyal değişikliklerin karşılaştırıldığı çalışmalarda SpA’da damarlanma artışının belirgin olarak daha fazla, buna karşın sinovyumdaki lenfosit (CD3+ T hücresi, CD4+ T hücresi ve CD20+ B hücresi) ve makrofajlardan oluşan major hücre grubunun RA’dakine göre daha az miktarlarda olduğu gözlenmiştir (1-5). Sinovyal T hücrelerinden eksprese edilen beta-7 integrinler gibi adezyon moleküllerinin de farklı olduğu, fonksiyonel olarak da bu hücrelerin farklı davrandıkları, azalmış Th1/Th2 oranı ile gösterilmiştir (6-8). SpA alttipine bağlı olarak CD68 + makrofajların sayısı da RA’ya benzer ya da hafif derecede az bulunabilir (3, 9-11). Öte yandan CD163 eksprese eden bir makrofaj alt grubu selektif olarak SpA sinovyumunda artmıştır (12). Dikkat çekici olarak aynı hücre grubunun SpA’da inflame olmayan barsak duvarında da arttığı gösterilmiştir. Baeten ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada global hastalık aktivitesi ile sinovyumdaki CD163 + makrofaj ve polimorfonükleer hücre sayısı arasında bağlantı saptanmıştır (13).
SpA’da hedef doku olduğu düşünülen diğer önemli yapı entezistir (14). Yerleşim ve yapısına göre iki tip entezis olduğu bilinmektedir: Fibröz entezisler daha çok uzun kemiklerin metafiz ve diafizinde yer alırken fibrokartilajinöz yapıdakiler epifizde yerleşme eğilimindedir. Fibrokartilajinöz yapı yoğun fibröz konnektif doku, ankalsifiye- kalsifiye fibrokartilaj ve kemik olarak dört katmandan oluşur. Fibrokartilaj yapı, entezislerin gerilme ve mekanik zorlamaya karşı koymasını sağlayacak şekilde özelleşmiştir ve özellikle fibrokartilajinöz yapıdaki entezisin klinik bulgularda önemli olduğu bilinmektedir (15). Bu tür entezisler içinde de Aşil tendonu ve plantar ligamanın kalkaneusa yapışma noktalar ı önemli bir yer işgal et mektedir.
Son yıllarda yapılan görüntüleme çalışmaları, entezitin sanıldığının aksine fokal bir patoloji olmaktan çok yaygın bir inflamasyonun parçası olduğunu desteklemektedir. Komşu yumuşak dokudaki ödem, kalsifikasyon, subentezeal osteopeni gibi değişiklikler, inflamasyonun çevre dokulara yayıldığını göstermektedir. “Entezis organ” konsepti McGonagle ve ark. tarafından bu görüşten yola çıkarak öne sürülmüştür (16, 17). Aşil tendonu bu hipotez için prototip olarak alınabilir: Aşil tendonunun hem ön cidarını oluşturan, hem de kalkaneusu saran fibrokartilajinöz yapı, retrokalkaneal bursa ve retromalleolar mesafedeki yağ dokuyu saran sinovyal dokunun içinde yer aldığı bir anatomik yapı “sinovyo-entezeal kompleks” (SEC) olarak tanımlanmış ve bu yapıların fonksiyonel olarak aynı süreçte görev aldıkları öne sürülmüştür (17). Entezis ve sinovyum arasındaki ilişkinin gösterilebildiği tek bölge Aşil tendonu değildir. Kemiğe yapışan bir çok ligaman yapısının komşuluğunda sinovyal doku yer almaktadır. Bu hipotez, entezitle giden bir hastalıktaki sinovit varlığına ışık tutabilir.
Son yıllarda entezite yol açan patogenetik mekanizmalar araştırılmaktadır. Benjamin ve ark. nın yaptığı kadavra çalışmalarında entezis bölgelerinde mikrohasar ve yeni kemik oluşumları saptanmış, yumuşak doku ile birlikte kemiğin trabeküler yapısının da fissürler ve vasküler yapıda değişkilikler ile sürece katıldığı gösterilmiştir (18). Canlılarda entezeal dokunun teminin zorluğu, bu alandaki histolojik verinin zayıf kalmasına yol açmaktadır.
Tüm bu bulguların ışığında entezitin SpA patogenezindeki rolü ile ilgili öne sürülen mekanizma entezise etki eden mekanik veya diğer travmaların inflamatuar mediatörlerin yer aldığı kaskadı tetiklemesi, sinovyal makrofajlardaki Toll-benzeri ve diğer reseptörleri aktive ederek komşu sinovyumdaki inflamatuar yanıtı ortaya çıkarttığı şeklindedir.
Kemik iliği inflamasyonu SpA seyrinde görülebilen başka bir patolojik bulgudur ve kimilerine göre SpA’da süreci tetikleyen faktör kemik iliği ödemidir (19). İnflamasyon hem sakroiliak bölge, hem de omurgada fokal ya da difüz olarak gözlenebilir ve mononükleer hücre infiltrasyonu ile seyreder. Magnetik rezonans (MRI) incelemesi kontrast ajan kullanılarak çekilen T1 ağırlıklı kesitler ile yağ baskılamalı (STIR) T2 kesitlerde kemik iliği ödemini göstermede başarılıdır (20). Son yıllarda araştırmalarda MRI kullanımının yaygınlaşması ile bulguların ileriye yönelik tanısal ve prognostik önemine dair veriler ve gözlemler giderek artmaktadır.
SpA tanısındaki güçlükler:
SpA tanısı sıklıkla geç konulmakta ve geri dönüşümsüz hasarların oluşması engellenememektedir.
Gecikmelerin nedenleri arasında klinik bulguların düşük duyarlılığı ve özgüllüğü, tanı kriterlerinin ancak hastalığın geç döneminde ortaya çıkan radyolojik tutulumu da içermesi ve tanıya yardımcı olacak serolojik testlerin yokluğu sayılabilir.
AS tanısının konulabilmesi için öncelikle inflamatuar bel ağrısının diğer bel ağrısı sebeplerinden ayrılabilmesi gereklidir. Ancak ağrının inflamatuar karakterde olduğunu düşündürecek bulgulardan hiçbirisi tek başına kullanıldığında mekanik bel ağrısından ayrımda yeterince başarılı değildir (21).
Bu bulguların farklı kombinasyonlarda birlikte kullanılması ile inflamatuar ağrının daha doğru tanınması sağlanmaya çalışılmıştır. Buna göre 30 dk’yı aşan sabah tutukluğu, egzersizle düzelen ancak istirahate yanıt vermeyen bel ağrısı, gecenin ikinci yarısında bel ağrısıyla uyanma ve alterne eden kalça ağrısı semptomlarından 2’sinin varlığı % 70.3 duyarlılık, % 81.2 özgüllük ve 3.7 likelihood ratio’ya ulaşmıştır. Üç kriterin varlığı pozitif likelihood ratio değerini 12.4’e çıkartmakla birlikte duyarlılık % 33.6’ya düşmektedir (21).
Almanya’da yapılan bir araştırmada AS’ye yönelik şikayetlerin başlaması ile tanının konulması arasındaki zaman kadınlar için ortalama 9.8, erkekler için ise 8.4 yıl olarak bulunmuş ve aradaki fark istatiksel olarak anlamlı saptanmıştır (22). Buna neden olarak hastalığın erkeklerde daha sık rastlanmasına bağlı olarak kadınlarda tanıda öncelikle düşünülmemesi öne sürülmüştür. Bunun
dışında tanıdaki gecikmelere bir diğer neden radyolojik olarak sakroileitin hastalığın geç dönemlerinde gösterilebilmesidir. Tanımlama için 1984 yılında modifiye edilen New York kriterleri kullanılmaktadır (23):
1. En az 3 aydır süren, egzersiz ile azalıp istirahate yanıt vermeyen bel ağrısı
2. Lomber vertebraların sagittal ve frontal düzlemde hareketlerinin kısıtlanması
3. Göğüs duvar ekspansiyonunda azalma
4. Bilateral sakroileit – grade 2-4
5. Unilateral sakroileit – grade 3-4 AS tanısı 4. veya 5. kriter ve ilk 3 kriterden birisi ile konulur.
Seronegatif Spondiloartropati
Behçet Hastalığı Belirtileri ve Tanısı
Nalp3 ve Q705K Polimorfizm
Romatoid Artrit
Takayasu Arteriti
Akdeniz Ateşi Hastalığı
Amiloidoz
Kolşisin Tedavisi
Erişkin Still Hastalığı
Sistemik Skleroz
Ankilozan Spondilit
Ailevi Akdeniz Ateşi
Fibromiyalji Sendromu
Balneoloji ve Balneoterapi
Periodontal Hastalık
Mikrobiyal Dental Plak
Romatiod Artrit ve Patogenez
Renkli Doppler Ultrasonografi Fiziği
Sistemik Lupus Eritematoz
Ateroskleroz
Sjögren Sendromu
T Lenfosit Toleransı
Etiketler: Romatoloji
