Pethidin ve Meptazinol Nedir

Fetal Baş Derisinden Kan Örneklemesi

Travay sırasında bebeğin iyi olup olmadığını araş­tırmak için bir çok klinikte baş derisinden kan alınıp pH' sına bakılmaktadır. Bu yöntem do­ğurucuların ilgisini çekmiş ve doğumun rutin takibinde uygulanan bir teknik haline gelmiştir.

Bu invazif tekniğin endikasyonları iki ana grup al­tında özetlenebilir: kardiyotokografide asidoz dü­şündüren bulguların varlığı ya da suların mekonyumlu gelmesi. Bu testin sonuçlan dikkatli bir şekilde de­ğerlendirilmelidir. pH' nın 7.20'nin altında oluşu be­beğin sezaryenle ya da uygun olgularda operatif va-jinal yoldan doğurtulması gerektiğini gösteren bir bulgudur. Operatif vajinal doğum kollumun tam açık olduğu ve başın pelviste yeterince indiği durumlarda uygulanabilir. Fetal baş derisinden alınan kanda pH 7.25'den fazla ise asidoz olasılığından uzaklaşılır; ancak pH' nın 7.20 ile 7.25 arasında olduğu olgularda, kardiyotokografi beklemeye izin veriyorsa yarım saat sonra tekrar kan örneği alınır. Saling adlı araştırıcının bu konuda yaptığı çalışmaya başvurularak pH de­ğerlerinin normal dağılımının ve bunların doğum so­nucunu ne şekilde etkilediklerinin incelenmesi yararlı olacaktır. pH ölçümleri toplanan örneklerdeki farklılık ve kullanılan aygıtlara bağlı olarak değişiklikler gös­terebilir.
Perkütan oksimetrelerde yapılan yenilikler sayesinde aynı prob kullanılarak çocuğun başından hem kan ör­neklemesi hem de elektrodla kalp atışlarının kaydı yapılabilmektedir. Bu tür tekniklerin rutin kullanıma so­kulmadan önce kontrollü klinik çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Doğum sırasında oluşan hipoksi, mental ve fizik ge­riliğin nedenlerinden yalnızca biri olup genetik ve çevresel faktörler de göz ardı edilmemelidir.

Travayda Ağrı Dindirilmesi

Travayın ilk evresinde oluşan ağrı uterus kont-raksiyonlanna ve servikal dilatasyona bağlıdır. İlk ev­renin sonunda ve ikinci evrede duyulan ağrı ise pelvis tabanını oluşturan kasların ve perinenin gerilmesinden kaynaklanır. Bu ağrıları gidermek için pek çok yol bu­lunmaktaysa da. bu yöntemlerin hiçbiri ideal bir ajanın özelliklerinden olan uygulama kolaylığı, güvenilirlik ve etkinliğe tam olarak sahip değildir. Doğum sancıları sırasında ebenin devamlı olarak yanı başında bu­lunması, gebenin endişe ve korkularını azaltarak ağ­rıyla daha kolay başedebilmesini sağlar. Sonuçta çoğu kez komplike tekniklerin uygulanmasına gerek bile kalmaz. Psikoprofilaksi, kendi kendine telkin ve trans-kütan sinir stimülasyonunun uygun olgularda etkili birer ağrı dindirici yöntem oldukları gösterilmiştir.

Narkotik Analjezikler

Pethidin

Son 35 yıldır pethidin (meperidin) doğumda kul­lanılan narkotik analjeziklerin en popüleri olmuştur. 100 mg dozunda pethidin kas içi verildiğinde tra-vaydaki kadınların % 40'ında sancıları giderirken 150 mg' lık doz gebelerin % 50-60'ında etkili olmaktadır. Ancak bu dozda bulantı, kusma, baş dönmesi ve or-yantasyon bozukluğu gibi yan etkilere de daha sık rast­lanmaktadır. Anne kanındaki pethidin kon­santrasyonunun % 70' i plasenta yolu ile çocuğa geçer. Bu nedenle travayda sık sık pethidin verilmesi yeni do­ğanda solunum depresyonu yapabilir. Travayda anneye ikiden fazla doz pethidin uygulanması pek öne­rilmez. Çünkü üçüncü bir doza gereksinim duyulması travayın yavaş ilerliyor olabileceğine işaret eder. Bu nedenle travayın ilerlemesini tekrar gözden geçirmek gerekebilir. Doğum hemen gerçekleşmeyecekse in-vazif de olsa daha etkili bir analjezi yöntemi dü­şünülmelidir.

Narkotik aneljeziklerin solunum depresyonu yapıcı etkilerinin giderilmesi için kullanılan narkotik an-tagonistler içinde nalokson (saf bir antagonist) ilk se­çenek drogdur.

Meptazinol nedir

Bu anajezik ilaç doğum sancılarının giderilmesinde kullanılan görece yeni bir ajandır. Pethidin'den daha etkili olduğu, bir miktar amneziye yol açtığı ve yeni doğanda solunum depresyonu yapmadığı bildirilmiştir.
Buna karşılık meptazinol pahalı bir ilaç olup obs-tetrikte yaygın kullanıma girmeden önce üzerinde daha fazla araştırma yapılmalıdır.

İnhalasyon Analjezisi

Bazı inhalasyon anesteziklerinin subanestetik kon­santrasyonları belirgin bir şekilde analjezi oluşturur. Yüksek konsantrasyonlarda olmamak kaydıyla ebeler tarafından verilebilir.

Azot protoksit

İnhalasyon analjezisinde en yaygın kullanılan ajan azot protoksittir (N20). Bu ilaç Entonox aygıtı ara­cılığıyla oksijenle yarı yarıya karıştırılarak uygulanır. Bu aygıtta karıştırılmış gazları içeren taşınabilir bir si­lindir, solunuma düşük direnç gösteren bir valf ve yüz maskesi bulunur. Etkili bir analjezi sağlayabilmek için annenin, kontraksiyonun geldiğini hisseder hissetmez gazı ciğerlerine çekmesi istenir. Her kontraksiyonda bu tekrarlanır. Burada dikkat edilecek nokta kont­raksiyonun ağrı vermeye başlamasını beklemeden ila­cın solutulması gereğidir.
Azot protoksitin diğer inhalasyon ajanlarına üs­tünlüğü kümülatif etkisinin bulunmamasıdır. Böylece en azından teorik olarak, travayda verilme sıklığı açı­sından bir sınır bulunmaz. Üstelik %50 oksijen içer­mesi fetus için yararlı bir faktördür. Azot protoksit genellikle narkotik analjezik dozunun tekrarlanmasının uygun olmayacağı ilk evrenin sonlarına doğru ve ikin­ci evrede uygulanır.

Trikloroetilen

Trikloroetilen ile hava karışımını uygulamak için iki aygıt mevcuttur: Otomatik Emotril Inhaler'i ve Tecota Mark 6. Solunan gazdaki trikloroetilen oram % 0.5'i geçmemelidir, çünkü bu maddenin kümülatif etkisi ol­duğundan biriken dozlarda koruyucu reflekslerin kaybı ile belirgin yan etkiler oluşabilmektedir. Trikloroetilen etkili bir analjezik olmakla birlikte etkisi yavaş baş­ladığı için sürekli bir şekilde verilmesi gerekir.

Metoksifloran nedir

Bu analjezik havada % 0.35'lik bir konsantrasyonda verilir. Kullanılan aygıt Cardiff Inhaler'dır. Tri­kloroetilen gibi metoksifloranın da kümülatif etkisi vardır, bu nedenle atılımı güç olur. Kanda yüksek oranda inorganik flor birikimine neden olabileceği için önceden böbrek hastalığı olan hastalarda kul­lanılmamalıdır.

Epidural Analjezi

Epidural aralık dura tabakası ile spinal kanal ara­sında kalan kompartmandır. Yukarıda foramen mag-num'dan başlayıp aşağıda sakral hiatusa dek iner. Epi­dural aralıkta epidural venöz pleksus, lenfatikler ve yağ bulunur. Dural kese ikinci ile üçüncü sakral ver-tebra hizasında sona ererken, medulla spinalis birinci lumbal vertebra ile üçüncü lumbal vertebra arasında son bulur. Uterus kontraksiyonlarının oluşturduğu ağrı impulsları visseral afferent lifler ile taşınarak medulla spinalis'e girer. Burada onuncu torasik ve ilk lumbal spinal segmentler arasındaki spinal merkezlere ulaşır. Perineal gerilmeye bağlı oluşan ağrı impulsları ise pu-dendal sinirler aracılığıyla ikinci ile dördüncü sakral segmentlere taşınır.

Epidural analjezi doğum sancılarının giderilmesinde en etkili yöntemdir. İnvazif bir teknik olmasına karşın hastaların % 70'den fazlasında mükemmel ve sürekli bir analjezi oluşturur. Ayrıca epidural analjezi servikal dilatasyon derecesine bağlı olmaksızın kullanılabilir. Diğer ajanlarla karşılaştırıldığında epidural analjezi ağrı ve korkunun oluşturduğu hiperventilasyonu ve hi-pokapniyi önleyerek anne ve fetusun biyokimyasal or­tamında daha az değişikliğe neden olur. Bunlara ek olarak, epidural analjezi sırasında metabolik asidoz pethidin'dekine göre daha azdır.

Epidural blok uygulanmadan önce bir damar yolu açılır. Anestezistlerin çoğu hastanın lateral lumbal ponksiyon pozisyonunda yatmasını tercih ederler. Ba­zıları ise daha iyi fleksiyon verdiği için oturma po­zisyonunu yeğlerler.
Anestezist cerrahi teknikle ellerini yıkayarak steril eldiven ve maske takar. Gebe yatağın bir kenarına otu­rur ve kollarını öne doğru gererek bir asistanın omuz­lama dayar. Sırta antiseptik bir solüsyon uygulanır. Bu alanın sınırları skapula köşelerinden kalçalara dek uzanmalıdır. Daha sonra sırta delikli örtü örtülür. Spina iliakalar palpe edilerek dördüncü ile beşinci lumbal vertebralar (L4-L5) arası sınır bulunur. Epi­dural aralığa girebilmek için genellikle L3-L4 arası ya da L2-L3 arası tercih edilir.

Seçilen aralığın üzerindeki cilde lokal anestezik (%1'lik lignokain hidroklorid, Türkiye'de Lidocaine) enjekte edilir. Kör uçlu Tuohy iğnesinin (16G ya da 18G) girişini kolaylaştırmak için cilde bisturi ya da daha iyisi (deri parçacıklarının epidural alana gir­mesini engellemek amacıyla) sivri uçlu bir enjeksiyon iğnesi ile küçük bir çizik atılır. Daha sonra Tuohy iğ­nesi buradan sokularak kontrollü bir şekilde ilerletilir. Bu sırada iğnenin ucu yukarıya doğru bakmalı ve deri altı dokusu ile supraspinal ligaman geçilmelidir. Bun­dan sonra stile çekilerek hava ya da steril serum fiz­yolojik ile doldurulmuş 10 mi' lik enjektör iğneye ta­kılır. İğne sol elin baş parmağı ile işaret parmağı arasında sıkıca tutularak maksimum kontrol sağ­lanmaya çalışılır. Sağ elin baş parmağı ile de en­jektörün pistonu sabit bir basınçla itilir. Yalnızca sol el kullanılarak iğne interspinal ligamanlardan yavaşça ve dikkatli bir şekilde geçirilir. Ligamentum flavum'a ula­şıldığında direnç artar; epidural aralığa girilir girilmez bu direncin kaybolduğu hissedilir. Bu noktada iğne daha fazla ilerletilmemelidir.

Epidural anestezi uygulanırken oluşabilecek bir komplikasyon duraya girilmesidir. Bu nedenle her zaman duranın delinip delinmediği kontrol edilmelidir. Hava dolu bir enjektör kullanıldığında, enjektör çı­karıldıktan sonra iğneden sıvı gelirse (beyin-omurilik sıvısı -BOS) dura mater delinmiş demektir. Serum fiz­yolojik içeren enjektör kulllanıldığında ise bir kaç damladan fazla sıvının geri gelmesi durumunda dural ponksiyondan şüphe edilmelidir. İğne aspire edilirken sıvı gelmesi devam ediyorsa duraya girildiği kesinleşir.

Sürekli epidural blokun uygulanacağı durumlarda iğ­neden bir epidural kateter sokularak ilerletilir. Kateter epidural aralığa girdiğinde hafif bir direnç hissedilir. Buradan sonra 3-4 cm daha ilerletilip iğne çıkarılır ve kateter kalır. Bunu takiben kateter deriye su geçirmez bir flasterle fikse edilir. Pratikte, ideal olanı in-feksiyona karşı bir önlem olarak ve lokal anestezik ve­rilirken kırılan ampulün cam parçacıklarının tutulması için bakteriyel bir filtre kullanmaktır. Daha sonra test dozu olarak 3 mi lokal anestezik madde verilir. Beş da­kika sonra, hasta ayak parmaklarını hala oy-natabiliyorsa enjeksiyonun subaraknoide yapılmış olma olasılığı çok azdır.

Etki süresinin uzun olması ve fetakmaternal konsantrasyon oranının düşük olması nedeniyle % 0.375-% 0.5'lik bupivikain sürekli epidural analjezi için kul­lanılan en uygun lokal anesteziktir. Genellikle 8-10 mi lokal anestezik kullanılarak analjezi sağlanabilir. Vücut ağırlığı olarak kilo başına 2 mg'lık total doz aşılmamalıdır.
Lokal anestezik verildikten sonraki 10 dakika içinde hastanın tansiyonu her 1-2 dakikada bir ölçülmelidir. Blokun etkisi geçene kadar da tansiyon takipleri her 5-10 dakikada bir yapılmalıdır. Gebe asla yalnız bı­rakılmamalı ve vena kava basısının önlenmesi için yan yatırılmalıdır. Ünilateral analjezi oluşursa hasta öbür tarafına yatırılarak 5ml daha lokal anestezik verilir.

Komplikasyonlar

Hipotansiyon: Hipotansiyon, bölgesel anestezinin en sık görülen yan etkisidir. Hipotansiyonun şiddeti ve görülme sıklığı anestezinin derecesine, annenin po­zisyonuna ve kan hacmine bağlıdır. Hipotansiyon komplikasyonundan korunmak için işlem öncesi int-ravenöz sıvı yüklemesi yapılmalı ve vena kava ba­sısının sonucu olarak venöz dönüşün azalmasını ön­lemek için anne yan yatırılmalıdır. Hipotansiyon tedavisinde intravenöz sıvılar kullanılır, kan basıncı normale dönmezse efedrin (5-10 mg intervenöz) ve­rilir. Fetal kalp atışları yakından takip edilmelidir. Bazı araştırmalar hipotansiyon geliştiğinde Trendelenburg pozisyonunu önermektedir, ancak bunun annenin se-rebral dolaşımına olumsuz yönde etki edebileceği unu­tulmamalıdır. Basit bir şekilde hastanın bacakları kal­dırılarak venöz dönüş arttırılabilir.

Dural ponksiyon: Epidural blok sırasında dura ta­bakasını delme komplikasyonunun sıklığı anestezistin deneyimi ile doğrudan ilgilidir. Dura'ya girildiği an­laşıldığında iğne geri çekilmeli ve epidural blok komşu aralıktan yapılmalıdır. Dura ponksiyonu sonrası (post-spinal) başağrısım önlemek için kateter yerinde bı­rakılarak epidural alana 24 saat boyunca steril Ringer laktat solüsyonu yavaş bir şekilde infüze edilmelidir. Hasta 24 saat boyunca yatakta, olanaklıysa yüzüstü is­tirahat etmelidir. Bu önlemler etkili olmazsa steril şart­lar altında epidural alana özel bir madde enjekte edilir.

Total spinal anestezi: Bu durum lokal anestezik maddenin kaza ile subaraknoid aralığa enjekte edil­mesi ile oluşur. Total spinal anestezide hipotansiyon, bacaklarda, gövdede ve solunum kaslarında yükselen tarzda paralizi ve apne görülür. Hipotansiyon tedavisi yukarıda anlatıldığı gibi yapılır. Ayrıca airway ta­kılarak hastaya oksijen verilmelidir. Gerektiğinde as-pirasyonu önlemek için endotrakeal entübasyon uy­gulanmalıdır.

Toksik reaksiyon: Lokal anestezik maddenin kaza ile damar içine verilmesi ya da epidural alana aşırı doz lokal anestezik uygulanması ile oluşur. Kulak çın­laması, baş dönmesi ve oryantasyon bozukluğu gibi semptomları takiben generalize konvülziyon ge­lişebilir. Bu konvülziyonlar henüz antikonvülzan bir ilaç vermeden kendiliğinden geçebilir. Hastaya airvvay konulmalı ve oksijen verilmelidir. Konvülziyonları kontrol altına almak için diazepam verilmelidir. Kon­vülziyonlar kesilmezse intravenöz thiopenton ve­rilmesi gerekebilir.

Nörolojik sekel: Bölgesel anestezilerden sonra ciddi nörolojik hasar kalma olasılığı çok azdır. İğne ya da kateter ile sinir köküne zarar verilebilir ya da kimyasal kontaminasyona veya infeksiyona bağlı olarak arak-noidit gelişebilir. Diğer komplikasyonlar arasında in-fekte epidural hematom da bulunur. Nörolojik komp­likasyonlar bölgesel blok olmaksızın da gelişebilir ve yalnızca bu faktörlere bağlı olmayabilir. Örneğin: fetal başın ya da forseps kaşığının lumbosakral pleksusa yaptığı bası sonucu obstetrik travmalar oluşabilir. Bazı olgularda da travay sırasında akut disk lezyonu ge­lişebilir.

Epidural analjezinin kontrendikasyonları arasında an-tikoagülan kullanımı, ağır hipotansiyon, lokal sepsis, koagülopati, omurganın majör anomalileri ve sinir sis­temi hastalıkları bulunur.

Kaudal Analjezi

Epidural analjezinin kullanıma girmesiyle özellikle tra-vayın ilk evresinde kaudal anestezi uygulanması terk edilmiştir. Günümüzde kaudal analjezi başlıca forsepsle doğumda (ikinci evrede) kullanılmaktadır. Ka­udal anestezide perineal analjezi ve kas gevşemesi epi­dural bloka göre daha hızlı olmaktadır.

Teknik

Antiseptik önlemler alınarak epidural blokta olduğu gibi hazırlık yapılır. Hasta yan yatarken kalçalara, sak-ruma ve koksiks üzerine antiseptik solüsyon uygulanır Steril bir delikli örtü ile sakral hiatus açıkta ka­lacak şekilde sırt örtülür. Hiatusun iki yanında bulunan sakral kornular palpe edilerek sakral hiatus üzerindeki deri altına lokal anestezik verilir. Deri ile 70 derece açı yapacak şekilde kısa bir kaudal iğne ile sakral hiatusu kaplayan sakrokoksigeal membrana girilir. Bu memb-ran geçildikten sonra iğne deri ile 20 derecelik açı ya­pacak şekilde yatırılır. Daha sonra iğne sakral kanalda, 2 cm' den fazla olmamak kaydı ile ilerletilir; bu sırada dural keseye girmemeye dikkat edilmelidir. Beyin-omurilik sıvısı (BOS) ya da kan için aspirasyon testi yapılır. Gelen sıvı kan ise iğne 0.5 cm geri çekilmeli ve test tekrarlanmalıdır. Gelen sıvı BOS ise işlem sonlandırılmalı ya da subaraknoid bloka ge­çilmelidir.

Sakral kanala tek doz olarak 3 mi lokal anestezik en-jekte edilir. İğne doğru yerde ise herhangi bir dirençle karşılaşılmaz. 5 dakika sonra anneye ayak par­maklarını oynatıp oynatamadığı sorulur. Ancak bu. su­baraknoid enjeksiyonu tamamen ekarte ettirmez. Bi­rinci evrede ağrıların giderilmesi için total 20 mi Soka! anestezik gereklidir. Genellikle % 0,25' lik marcain önerilmektedir. Daha yüksek dozlardan kaçınmak ge­rekir. İkinci evrede gerekli miktar 10 mi' dir. Sürekli bir kaudal analjezi sağlanabilmesi için 16 G ya da 18 G kaudal iğne epidural kateterle sakral kanala sokulur.

Komplikasyonlar

Kaudal analjezide görülen komplikasyonlar lumbal epidural blokta görülen komplikasyonlara benzer. Bunlara ek olarak kaudal analjezide fetusa yüksek doz lokal anestezi verilmesi sonucu fetal ölüm riski de mevcuttur. Travayın ilk evresinde daha yüksek doz lokal anestezik gerektiği için bu evrede uygulanan kaudal anestezi sırasında komplikasyon oluşma riski daha fazladır. Kaudal anestezi uygulaması deneyimli ellerde bile epidural lumbal bloktan daha zor olabilir. Sakrumun anatomik varyasyonlarının daha fazla oluşu, obesite ve ödem işlemi zorlaştıran etkenlerdir.

Dogum Takip ve Dogum Yardimi

Doğum Takip ve Yardımı

Travayın İlk Evresinin Takibi

Travayın ilk evresinde takip ve yardım ile ilgili pek çok kitap yazılmıştır. İlgilenen okuyucular Friedman, Studd ve O' Driscoll ile Magher' in kitaplarına baş­vurabilirler. Doğumun başladığını düşünen gebe has­taneye geldiğinde hemen doğumhaneye yatırılması ge­rekmeyebilir. Travay (doğum eylemi) gittikçe artan sıklıkta ve şiddette uterus kontraksiyonları olarak ta­nımlansa da, gerçek travayı belirleyen tanı faktörü ser-vikal dilatasyonun başlaması ve gittikçe artmasıdır. Bu nedenle gebenin doğum servisine alınmasının gerekip gerekmediğine bu evrede karar verilir.

Gebe hastaneye yatırıldığında uterus kont-raksiyonlannın ne zaman başladığı, sıklığı, süresi ve şid­deti öğrenilir. Aynca nişan gelip gelmediği (kanlı ser-vikal mukus), yakınlarda vajinal kanama olup olmadığı ya da sularının gelip gelmediği ve diğer semptomlar araştırılır. Genel bir fizik muayene yapılır, hastanın nabzı, ateşi, kan basıncı kaydedilir. Travayın birinci ev­resinde bu vital bulgular saatlik aralarla takip edilir.

Karın muayenesi yapılarak uterusun büyüklüğü, fe-tusun prezentasyonu ve pozisyonu kaydedilir. Ser-viksin dilatasyonunu, kıvamını, silinmesini ve po­zisyonunu (önde mi, arkada mı yoksa santralize mi olduğunu) belirlemek için vajinal muayene yapılır. Önde gelen kısmın spina iskiyadika' lara göre hangi se­viyede olduğuna bakılır. Bunları takiben pelvisin ge­nişliğini değerlendirmek için vajinal duvarlar muayene edilir, vajinal tuşe ile promontoryuma ulaşılıp ula­şılamadığı araştırılır. Fetusun sağlık durumu kar-diyotokogram ile değerlendirilir. Kar-diyotokogramda en az 15 sn süren ve dakikada 15 atımdan fazla artışın bulunduğu akselerasyonlar sap­tanmalıdır. Akselerasyonlar bebeğin hareketleri ya da uterus kontraksiyonları ile eşzamanlı gelişir. Kar-diyotokografide akselerasyonların bulunması bebeğin sağlık durumunun iyi olduğunu düşündüren bul­gulardandır. (doğum takibi)

Gebe hastaneye yatırıldığında, antenatal dönemle il­gili bilgiler ve obstetrik anamnezi dikkatli bir şekilde kaydedilir. Bu bilgiler ile gebenin doğumhaneye mi, servise mi alınacağına ve doğum şeklinin nasıl olacağına (vajinal ya da abdominal) karar verilir. Tra­vayın ne zaman başladığı belirlenirse servikal di­latasyonun aktif fazı ve başın pelvisten çıkışa doğru ilerlemesi daha kolay takip edilebilir.

Travayın başladığı anlaşıldıktan sonra bulgular par­togram denen doğum takip çizelgesine işlenir (42). Fe-tusun kalp atışlarını takip etmek için uygun bir teknik seçilir. Bu amaçla belli aralıklarla oskültasyon ya­pılabileceği gibi elektronik olarak sürekli bir rao-nitörizasyon da uygulanabilir. Serviksin gittikçe dilate olup olmadığı kontrol edilmelidir. Travay yavaş iler­liyorsa bunun erkenden anlaşılabilmesi gerekir. Özel­likle iki saatte bir vajinal muayene ile kollumun açık­lığı ve başın inmesi değerlendirilir. Ancak partogram dikkatli bir şekilde doldurulduğu takdirde daha az mu­ayene yeterli olabilir; normal bir travayda üçden fazla muayeneye pek gerek duyulmayabilir. Bir çok doğum kliniğinin doğumhanesinde deneyimsiz doğumculara yardımcı olması için 1 cm' den 10 cm' e kadar değişen daire şekilleri asılıdır. Böylece parmak açıklığı ile ser-vikal dilatasyonun kaç cm olduğu kolayca öğ­renilebilir.

Bazen vajinal muayene ile çocuk basıncı pozisyonu tam olarak anlaşılamayabilir. Özellikle travayın ilk evrelerinde kaput suksedaneum ve bos oluşumu ne­deniyle baştaki sutura ve fontaneller tanınamaz. Bu ne­denle önce abdominal muayene ile başın durumu hak­kında bir fikir elde edilmesi daha uygun olur. Vajinal muayenede fetus başı değerlendirilirken sagittal sutura ve olanaklıysa ön fontanel hissedilmeye çalışılır. Genel bir kural olarak dörtgen şeklinde palpe edilen fontanel ön fontaneldir.

Travayın henüz başlamadığı saptandığında bulgular net bir şekilde kaydedilmelidir. Yalancı travay, latent travay, yumuşamış kollum gibi belirsiz terimler diğer doktor ve ebelerin kafasını karıştırmaktan başka işe ya­ramaz. Muayenede elde edilen bulgular hastaya sade ve açık bir dille anlatılmalıdır. Daha sonra gebe doğum servisindeki odasına alınır ve burada sıcak bir duşla ra­hatlatılır. Travayın aktif fazına dek burada vakit ge­çirecek olan gebe daha sonra doğumhaneye alınır. Gebe çok yorgunsa ve uyumak istiyorsa düşük doz sedatif verilerek biraz uyuması sağlanır. Bir çok olguda bu doğum ağrıları kendiliğinden kaybolur. Bu durumda gebe plasenta dekolmanı açısından tekrar de­ğerlendirildiğinde bir sorunla karşılaşılmazsa ve fetusun kalp atımları iyiyse ertesi gün taburcu edilebilir.

Travaydaki kadınların ağrı eşiği birbirinden fark­lıdır. Kimi gebe kollum tam açık olana kadar büyük bir rahatsızlık hissetmezken, kiminin kısa süreli kcnt-raksiyonlarda bile nefesi kesilir. Bununla birlikte çoğu kez travayın birinci evresinin başlarında değişim san­cıları çok fazla olmaz. Travay ilerledikçe pethidin ya da epidural anestezi gibi tekniklerle ağrının din-dirilmesi gerekebilir. Paraservikal blok gibi başka yön­temler de uygulanabilir. Olanaklar elverdiğince ağrının dindirilmesi konusunda hastanın isteklerini göz önün­de bulundurmak uygundur.

Gebelikte özellikle travayda mide boşalma zamanı önemli ölçüde gecikir. Bu nedenle travaya giren bir ge­beye bir şey yememesi ve içmemesi söylenir.

Travaym ilerleme hızı ile ilgili bir çok çalışma ya­pılmıştır. Travayın birinci evresini takip edebilmek için bu çalışmalardan çıkan sonuçlar göz önüne alın­malıdır. Bu sonuçlara göre spontan travayın ilk evresi primigravidlerde ortalama 5.7 saat iken, mul-tigravidlerde 3.4 saat sürmektedir (Studd ve ar­kadaşları, 1982). Primigravidlerin % 88' inde ilk evre 10 saatten kısa sürerken, multigravidlerde bu oran % 95' dir. Normal ilerleyen bir travayda kollumun açılma hızı saatte en az 1 cm' dir. Bu zaman sınırlarında kol­lumun tam açılmaması durumunda sefalopelvik disproporsiyon, başın oksipito-posterior pozisyonda oluşu ya da daha sık olarak uterus kontraksiyonlarının ye­tersiz olması akla gelmelidir.

Uterus kontraksiyonlarının yeterli olup olmadığının belirlenmesi amacıyla uterus içi basıncı ölçen basınç kateterlerinin kullanılması önerilmiştir. Bu teknik henüz araştırma evresinde olup pratik olarak kullanımı yaygın kabul görmemiştir. Uterus içi basınç takibinin rutin olarak uygulandığı birimlerde uterus rüptürü veya önceki sezaryen yerinde açılmaya rastlanmıştır. Bazı olgularda bu durumun farkına ancak sezaryen anında varılabilmiştir. Bu nedenle elimizde, uterus içi basınç ölçümünün rutin olarak uygulandığı kliniklerde uterus rüptürü, maternal ya da perinatal morbidite ve mortalitenin daha az olduğuna ilişkin kanıt yoktur. O'Driscoll ve Meagher bu konuda yayınladıkları mü­kemmel yazıda daha kullanışlı bir alternatif yöntem önermişlerdir. Bu yaklaşımda doğumun başladığını erken dönemde anlayabilmek için palpasyonla ya da tokograf ile uterus kontraksiyonlarının sıklığı ve süresi saptanır; kollumun açıklığının beklenen hızda artıp art­madığı takip edilir; anormal doğum belirtileri varsa bunlar erkenden tanınmaya çalışılır. Bu yaklaşımla normal sağlıklı doğum oranı oldukça artmıştır. Ayrıca bu araştırmacılar Batı Avrupa'daki en düşük sezaryen oranına ulaşmışlardır. Perinatal mortalite ve morbidite oranları açısından da başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

Dogumda Kardinal Hareketler

Doğumda Çocuğun Yaptığı Kardinal Hareketler

Bu aşamada travaym ikinci evresi süresince başın ger­çekleştirdiği başlıca hareketleri açıklamak yararlı ola­caktır:

1. Fetal başın inişi ve fleksiyonda artış uterus kont-raksiyonlarının artışı sonucu gerçekleşir (baş normal büyüklükteyse ve pelvisin kemik ya da yumuşak do­kularında bir patoloji yoksa). Bunu takip eden ha­reketlerin tümü başın inişi ile aynı anda gerçekleşir.

2. İnternal rotasyon önde gelen kısmın pelvis tabanına dokunması ile başlar. Önde gelen kısım pelvis ta­banının etkisi ile öne doğru rotasyon yapar. Baş ge­lişlerinde önde gelen kısım genellikle oksiputtur; ancak defleksiyon yapmış bir baş için önde gelen kısım sinsiputtur. Defleksiyon gelişlerinde oksipito-posterior pozisyona dönme eğilimi daha fazladır. Makat prezentasyonda önde gelen kısım sağ ya da sol kalça kemiğidir. Yüz gelişlerinde ise kılavuz nokta mentum' dur (çene).

3. Baş pelvis çıkımına ulaştığında ekstansiyon (def­leksiyon) yapar. Oksiput pubis simfizi altında ramus pubis'lerin arasında doğar. Burada pubis simfizi ve ra-musları manivela (destek noktası) görevini görürler.

4. Restitüsyon, fetusun pelviste yaptığı iç rotasyonun tam tersi olup, baş vulvadan çıkar çıkmaz gerçekleşir. Restitüsyon, internal rotasyonun tam tersi yönde ve aynı derecede gerçekleşir.

5. Eksternal rotasyon restitüsyonu takiben, omuzlar pelvis tabanına doğru inerken başın vulva dışında yap­tığı harekettir. Bisakromiyal çap çıkımdaki ön-arka çapa uyum göstermek için rotasyon yapar. İlk önce ön omuz pubis açısının altından görünür, daha sonra arka omuz doğar. Bunu bebeğin gövdesi ve bacakları takip eder.

Travay Pelvik Evresi

Travayın Pelvik Evresi

Travayın pelvik evresi denince, servikal di-latasyonun tamamlanmasına yakın fetusun önde gelen kısmının pelvis boşluğundaki kardinal hareketlerini yapmaya başlaması akla gelmelidir. Bu dönem, tra­vayın ilk evresinin bitimi ve ikinci evresinin başlaması ile paralellik gösterir.

Friedman travayın üç fizyolojik evresi olduğunu açıklamıştır: hazırlık evresi, dilatasyon evresi ve pel­vik evre. Bu ayırım travayın birinci, ikinci ve üçüncü evreleri ile karıştırılmamalıdır. Travayın, birinci, ikinci ve üçüncü evreler şeklinde dönemlere ayrılması her evrenin belli bir olayla sonlanmasına dayanmaktadır.
Bunlar serviksin tamamen dilate olması, bebeğin doğması ve plasenta ile zarların çıkmasıdır.

Normal doğumda fetus doğum kanalını spiral ha­reketlerle, kaudal yönde geçer. Bu sırada bebeği iten uterus kontraksiyonları fleksiyon durumunun ko­runmasında da yararlı olur. Bebeğin başı pelvise gi­rerken ya transvers çapa ya da oblik çaplardan birine uyum gösterir. Baş pelvise oblik çaplardan birine uya­rak girdiğinde oksiput anterior ya da posterior yer­leşimlidir.

Pelvis bir bölümden diğerine farklılıklar gösterdiği için baş her bölüme uymak için pozisyon değiştirir.
Bebeğin, doğması için yapması gerekli olan ro­tasyonun derecesini pelvisin şekli ve boyutları belirler. Oksiput önde ise sagittal suturanm pelvis çıkınımın an-tero-posterior çapına uyabilmesi için rotasyonun 45° olması gerekir; oksiput arkada ise 135°'lik bir ro­tasyon gereklidir; baş pelvise, sutura sagittalis transvers çap üzerindeyken girmişse yapması gereken rotasyon 90°'dir.

Oksiputun önde olduğu ve başın iyi fleksiyon yap­tığı durumlarda silindirik doğum kanalında ilerleme pek zorluk göstermez. Nadiren başın doğum kanalının alt kısmına oblik ya da transvers pozisyonda girmesi durumunda sorun çıkabilir. Doğumun ger­çekleşebilmesi için başın pelvis çıkınlının antero-posterior çapa uyması şarttır. Başın bu şekilde internal rotasyon yapmasında uterus kontraksiyonlannın ve le-vator ani kasının rolü büyüktür. Oksiputun öne dö-nememesi ya da direkt olarak oksipito-posterior po­zisyona dönmesi başın iyi fleksiyon yapamadığını ve defleksiyon nedeniyle sinsiputun öne doğru hareket et­tiğini gösterir.. Aynı şey oksiputun trans­vers pozisyonda takılı kalmasında da söz konusudur. Burada ayrıca spina iskiyadikaların belirgin olması da rol oynamaktadır.

Başın aşağı doğru dönerek hareket edişi sagittal su-turanm pelvis çıkınımın ön-arka çapına uymasını sağ­lar. Başın daha fazla inmesi ile baş ekstansiyon ya­parak doğar, bu sırada oksiput simfizin hemen altındadır. Başın vulvadan çıkışından sonra internal ro­tasyonun tersi hareketin yapılması gerekir (res-titüsyon). Omuzların doğması amacıyla bisakromiyal çapın ön-arka çapa uyabilmesi için başka bir internal rotasyon daha gerçekleşir. Dışarıdan bu, başın eks­ternal rotasyonu olarak gözlenir. Daha sonra ön omuz pubis simfizi altından doğar, bunu arka omuz takip eder. Böylece vajina arka duvarı ve sakrum konkavitesi boşalmış olur. Bebeğin arkadan gelen kı­sımları kolayca doğar.

Uterus kontraksiyonları servikal dilatasyonu sağ­layacak ve fetusun önde gelen kısmını uygun bo­yutlardaki pelvise doğru itebilecek kadar güçlü ise bebek kolayca doğacaktır. Ancak, bu mutlu tablo her zaman gerçekleşmez. Travay uzadığında ardarda gelen etkisiz kontraksiyonlar hem anneyi hem de be­beği yorar. Travaym uzamasıyla pelvik dokularda ödem başlar ve vajinaya komşu organların in-tegrasyonu bozulur. Ayrıca bebeğe giden oksijen mik­tarı da azalarak asfiksiye neden olabilir.

Kemik Pelvis

Doğum Yolu: Kemik Pelvis

Kemik pelvis os pubis, os ischii ve os ilium'un bir­leşmesi ile oluşan sağ-sol iki kemik yapıdan (os coxae) meydana gelir. Bu kemikler pelvis boşluğunun iki ya­nını sınırlar. Kemik pelvis, önde pubis simfizi, arkada sakrumla birleşir. Pelvis boşluğunun şekli temelde bir silindire benzetilebilir; ancak doğum kanalı aşağı ucunda yaklaşık 90°'lik bir açıyla öne doğru dönerek sagittal plandan bakıldığında 'J ' ya da ' L' harfi şeklini alır

Jinekoid ya da tipik kadın pelvisi kadınların yaklaşık % 40'ında bulunmaktadır (36). Aşağıda söz edilecek olan diğer tiplerin aksine bu tip pelviste, pelvis boş­luğunun yuvarlak görünümü, yumuşak kavisleri ve kemik çıkıntıların daha az belirgin oluşu göze çarp­maktadır. Pelvis girimine üstten bakıldığında, pro-montoryumun oluşturduğu hafif bir çıkıntı dışında ke­narların dairesel olduğu görülür. Beş sakral vertebranm birleşmesi ile oluşan sakrum kemiği aşa­ğıya doğru, açıklığı öne bakan bir kavis çizer. Pelvisin yan duvarlan önden arkaya doğru, pubik, iskiyal ve ili-yak kemiklerce oluşturulur. Sakrum kavsi de pelvisin yan duvarlan ile bir devamlılık gösterir. Pelvis yan du­varları ayrıca büyük siyatik çentiği (incisura ischiadica majör) de içerir. Bu yapı kadınlarda geniş ve sığdır; böylece bebeğin başı, öne doğru açılan doğum ka­nalına daha kolay uyum sağlar. Pelvis çıkımı romboid şekillidir. Başka bir deyişle farklı planlardaki iki üçgenin ortada bir kenarla birleşmesi gibidir. Pelvis çı-kımınm sınırlannı iki sakro-tuberal ligaman ve pubik ramuslar oluşturur. Tipik bir kadın pelvisindeki sub-pubik açı android pelvistekinden farklı olarak daha ge­niştir.

Android pelvis kadınların yaklaşık %30-35'inde bu­lunur. Bu tip pelvisin giriminde promontoryum çı­kıntısı daha belirgindir, ayrıca yan duvarlar pelvisin önünde daha dar bir açıyla birleşerek kalp şeklim alır. Bu durumda bebeğin başı pelvise, sagittal sutura oblik çaplardan birine gelecek şekilde angaje olur. Oksiput da çoğu kez posterior pozisyondadır. Sakrum görece düzleşmiş olup buna bir de spina iskiyadikaların be­lirginleşmesi eklenince fetal başın oksiput-anterior po­zisyona dönmesi engellenir.

Antropoid pelviste ise, girimdeki antero-posterior çap transvers çaptan daha geniş olduğu için pelvis girimi oval şekildedir. Sakrum altı vertebradan oluş­tuğundan pelvis genellikle diğer tiplerden daha de­rindir. Bu tip pelvis kadınların yaklaşık % 15-20' sinde bulunur. Subpubik açı daha dar olup spina iskiyadikalar belirgindir; ancak büyük siyatik çentik ge­niştir. Bu tip pelvis oksiput-posterior pozisyon için uygun olup bebek sıklıkla yüzü yukarı bakacak şekilde doğar

Pelvis Tabanı

Pelvis tabanının şekli ve yapısı, alt kısmı öne doğru açılanan pelvis boşluğunda fetus başının inmesinde önemli bir rol oynar.

Yelpaze şeklinde bir kas pubik, iskiyal ve iliyak ke­miklere yapışarak pelvis duvarlarından ortaya doğru ilerler ve ortada bir rafe dikiş oluşturur. Levator ani adını alan bu kas üç bölümden oluşur: puborektal, pu-bokoksigeal ve iliokoksigeal. Bu kas dizilimi arkada koksigeus kası ve piriform kasın bir bölümü ile bir­leşerek pelvik diyaframı oluşturur. Kadın pelvisinin ta­banı diyaframın fonksiyonunu zayıflatan üç orifis (delik) içermektedir. Pelvik diyafram, perinenin tüm yüzeysel ve derin kasları ile m. levator anilerin bir­leştiği yer olan perineal cisim tarafından des­teklenmektedir. Böylece diyaframın yapısı güçlenir ve vajina ile rektum desteklenmiş olur. Pelvik diyaframda gözlenen bu konverjans, pelvis tabanının basit bir kas tabakasından ziyade, yukarıda da belirtildiği gibi doğum kanalının alt kısmının öne doğru açılanmasını sağlayan oluk şeklinde bir yapı haline gelmesine kat­kıda bulunur

Doğum Objesi: Çocuk

Travayın mekanik yükünü karşılayabilmek için term-deki bir bebeğin başı oldukça esnek yapılardan oluşur. Bunlar henüz kaynamamış suturalar ile fontanellerdir. Bu yapıların hareket etme kapasitesi sınırlı olmakla birlikte prezente olan çaplarda önemli değişikliklere yol açabilmektedir. Fetal baştaki en kısa çap verteksin oksipito-anterior pozisyonda prezente olduğu su-boksipitobregmatik çaptır (ortalama 9.5 cm' dir). Ok-sipito-posterior pozisyonda ise önde gelen çap ok-sipitofrontal ya da suboksipitofrontal çaptır (11.75 cm ve 11 cm). Bununla birlikte, alın gelişlerinde önde gelen çap oksipitomental olup (ortalama 13 cm), bu durumda genellikle travayın ilerlemesi mümkün olmaz.

Fetusun, özellikle de fetal başın fleksiyonda olması pelvis ile olan mekanik ilişkiyi olumlu yönde etkiler. Etkili uterus kontraksiyonları ile pelvik diyaframın oluk şeklinde yapılanması fetal başta oluşan pozisyon bozukluklarının çoğunu düzeltmektedir. Bu pozisyon bozukluklarının başında yetersiz fleksiyon ya da ok­sipito-posterior pozisyonu gelmektedir.

Travay sırasında pelvis boşluğu vajinayı genişleten fetal baş ile doldurulur; rektum kompresyona uğrar. Ayrıca uterus alt segmentine komşu olan mesane de bası altında kalır.