Radyasyon Pnömonitisi (Radyasyon Fibrosisi)
İonize radyasyon (Röntgen ışını) meme, akciğer, özofagus kanserleri ve lenfoma tedavisinde sık olarak kullanılmaktadır. Bu tedavi akciğerde bazı zedelenmelere sebep olur.
Radyasyonun akciğer dokusunda husule getirdiği reaksiyon uygulanan ışının dozuna, süresine ve tedaviden önce akciğerin durumuna bağlı olarak değişir. Akciğerde husule gelen reaksiyona radyasyon pnömonitis'i veya radyasyon fibrosis'i denir.
Çok kez 3000 rad ile ışın tedavisi yapılır, 6000 rad'dan fazla ışın tedavisi ciddi radyasyon pnömonitisine sebep olur.
Radyasyon fibrosis'in gelişmesinde ışın dozu ve süresi önemlidir. Örneğin 3000 rad bir defada verilirse yaygın fibrosis oluşur. Aynı doz 15 fraksiyonda verilirse (haftada 5 gün 200 rad/gün toplam 3 hafta) radyasyon fibrosis'i nadirdir. 3500 rad veya daha fazla ışın dozunda fibrosis daha sık izlenir.
Genellikle Röntgen ışını tedavisine başlandıktan 3-4 ay sonra klinik ve radyolojik belirtiler başlar. Bazı vakalarda bu süre daha kısadır, bazı vakalarda ise daha uzundur.
Işın tedavisinden önce akciğerde kronik bronşit olan hastalarda radyasyon pnömonitis reaksiyonu daha ciddi olur. Mediasten lenfadenopatisi nedeniyle uygulanan radyasyon, mediasten lenfatiklerinde blokajlar husule getirerek önemli ve bilateral akciğer hastalığına sebep olur.
Patoloji
Önce akciğer kapillerinde zedelenme, harabiyet ve nekroz oluşur. Harap olan kapillerin yerini kolagen doku alır. Alveol içinde eksüda ve daha sonra hyalin-membran oluşur. Ve alveol septalarında konektif doku ve lenfatik infıltrasyonu gelişir. Daha sonra akciğer parenkimasını yaygın ve yoğun bir fıbröz dokusu istila eder.
Klinik belirtiler
Hastaların önemli bir sayısında klinik belirti yoktur. Efor dispnesi ilk klinik belirtidir. Bazı vakalarda birkaç haftada kaybolur. Bazı vakalarda ise dispne giderek ilerleyerek istirahatta da kendisini gösterir. Kuru öksürük, bazı vakalarda göğüs ağrısı, halsizlik, subfebril ateş, taşikardi ve nadir olarak hemoptizi husule gelir. Erken dönemde hastalarda geçici yutma güçlükleri olabilir. Radyasyon tedavisi yapılan vakaların %10'undan kaburga kırığı husule gelir. Kırığın olduğu bölgede ciddi bir göğüs ağrısı oluşur. Bu ağrı inspirasyonda daha çok artar.
Fizik incelemede genellikle minimal-hafıf bulgular vardır. Başlangıçta radyasyon yapılan bölgede yaş railer duyulabilir. Bu railer genellikle azalarak kaybolurlar. Hastalığın ileri döneminde yoğun fibrosis nedeniyle ışın tedavisi yapılan akciğer hacmi azalır, trakea ve mediasten ışın yapılan tarafa çekilir, o bölgede submatite veya matite vardır ve solunum sesleri azalmıştır, bazı vakalarda frotman duyulur.
Radyolojik bulgular
Radyasyon pnömonotisinin akut döneminde akciğer parenkimasında yoğunlaşma ve hacim azalması izlenir. Bu azalma segment veya lob topo-grafisine uygunluk göstermez. Parenkima yoğunlaşması yamalı veya birleşik daha büyük olabilir. Lezyonlann büyüklüğü ve yoğunluğu radyasyon dozuna ve akciğerin reaksiyonuna göre değişir. Hacım kaybı yaygın nitelikte bronşiol tıkanmasından ve sürfaktan maddenin azalmasından ileri gelir. Hacım azalmasının olduğu bölgede hemen her vakada hava bronkogramı görülür.
Radyasyonun geç döneminde karakteristik görünüm fibrosisdir. Fibröz doku akciğerin tüm normal strüktürünü istila etmiştir. Plevra kalınlaşması sık olarak izlenir.
Akciğer fonksiyon testleri
Akciğer fonksiyon testlerinde önce bir düzelme husule gelir. Bu düzelme radyasyon tedavisinin kanser dokusuna etkisiyle ilgilidir. Bundan sonraki dönemde özellikle difüzyon kapasitesi azalır ve restriktif fonksiyonel anormallik oluşur vital kapasite ve hava akımları azalır. Genellikle vital kapasite ve difüzyon azalması fibröz dokuyla orantılıdır.
Tedavisi
Radyasyon fıbrosisini veya pmömonitisini önlemek için steroid tedavisi yapılanlarda çok kez başarılı bir sonuç sağlanamamıştır. Akut dönemde ve yaygın fıbrosis vakalarında gelişen hipoksemi için oksijen tedavisinden yararlanılır.
Bisinosis Nedir
Pamuk, keten ve kenevir tozlarının inhalasyonu ile oluşan bir pnömo-konyosistir. Toz inhalasyonu yoğunlaştıkça hastalık oranı ve ciddiliği artar. Hastalığın ilginç bir patogenesi vardır; sağlıklı bir insan pamuk, keten ve kenevir tozlarını inhale ettiği zaman hemen hastalık oluşmaz. Uzun bir süre çalıştıktan sonra ciddi bir öksürük, göğüste sıkışma hissi, hırıltı ve efor dispnesi husule gelir. Astmaya benzeyen bu belirtiler hafta tatili bitip pazartesi işe başlayınca oluşur. Genellikle haftanın diğer günlerinde kaybolur. Bu nedenle bu hastalığa "pazartesi ateşi" adı da verilir.
Patolojik incelemede kronik bronşit ve uzun süre hasta olanlarda amfizem bulguları izlenir. Hastalığın tekstil tozlarında bulunan bazı maddelere karşı allerjik reaksiyonla ilgisi vardır. Hasta çalışma yerinden uzaklaşınca hastalık belirtileri kaybolur.
Ekstrinsik Alerjik Alveolitis
(Hipersensitive Pnömonitisi)
Çiftçi Akciğeri
Organik tozlarda bulunan spesifik antijenlerin inhale edilmesiyle alveollerde oluşan allerjik hastalıklara "ekstrinsik allerjik alveolitis" veya "hipersesitive pnömonitisi" adı verilmektedir.
Çiftçi akciğeri
Ekstrinsik allerjik alveolitise sebep olan bir hastalıkdır.
Küflü saman veya diğer küflü nebat tozlarının inhalasyonu ile oluşan bir akciğer hastalığıdır. Hastalık nemli ve küflü saman ve diğer nebatta bulunan termofilik bazı aktinomikoz antijenlerinin inhalasyonu ile oluşur.
Patoloji
Akciğer lezyonlarınm topografik yayılışı bronkopnömoniye benzer. Alveol kapillerinde akut vaskülitis, fibrin, nötrofıl, eozinofîl ve monosit löko-sit infıltrasyonu vardır. Bu lezyonların ortasında obstrüktif bronşiyolitis gelişmiştir. Hastalığın bu akut döneminden sonra kazeifıye olmayan granuloma ve interstisiyel pnömonitis gelişir. Hastalık giderek artan fıbrosis, pnömonitis ve amfızem karışımı bir doku değişikliği gösterir.
Klinik belirtiler
Genellikle akut ve kronik olmak üzere iki grup klinik belirtiyle karşılaşılır. Akut belirtiler antijenlerin inhalasyonundan 4-8 saat sonra dispne, öksürük, halsizlik, titreme, ateş ve bazan hemoptizi ile izlenir. Daha çok görülen kronik formada hastalık sinsi bir gidiş gösterir, giderek ilerleyen dispne, öksürük, zayıflama, titreme, ateş, halsizlik ve ağrı gibi lokal ve sistemik belirtiler vardır. Klinik belirtilerin önemine karşın, oskültasyonda ancak seyrek krepitan railer duyulur. Özellikle özgeçmişinde allerji olan hastaların bazılarında klinik belirtiler "astma bronşitine" benzer. Antijen inhalasyonunun tekrarı akut ve subkronik belirtilerin ve akciğerde fıbrosis'in artmasına sebep olur. Hastalık tanısında küflü samanda çalışma hikâyesi önemlidir. Bu hastaların serumunda presipitinler vardır. Hasta serumu termofil aktinomikoz anti-jenleriyle karşılaştınlırsa presipitinlerin varlığı anlaşılır.
Radyolojik bulgular
Hastalığın akut döneminde akciğer radyografisi her iki akciğerde granüler veya nodüler bir yayılma gösterir. Tabanlar ve apekslerde lezyonlar yok denecek kadar azdır. Bazı lezyonlar sarkoidozda görülen kar parçalarına benzerler. Ancak çiftçi akciğerinde hilus veya mediasten lenfadenopatisi görülmez. Hasta antijenlerin bulunduğu yerden uzaklaşırsa akciğer radyografisi normale döner. Antijen inhalasy onuna devam eden hastaların akciğer radyografisinde nodüler lezyonların yerini yaygın kaba retiküler bir infiltrasyon (interstisiyel fıbrosis) alır ve amfızem değişimi izlenir.
Akciğer fonksiyon testleri
Özellikle difüzyon kapasitesi azalır. Bundan başka vital kapasite, eks-pirasyon hava akımlarında azalma izlenir. Bazı vakalarda obstrüktif fonksiyon anormalliği gelişebilir. Akciğer radyografisinde görülen anormallikler kaybolunca solunum fonksiyonları normale döner.
Tedavisi
Samanların iyice kurutulması ve depo edilen yerlerin iyice havalandırılması gerekir. Allerjik hastalar uyarılmalı ve hastalık geçirmiş olanlar başka işlerde çalışmalıdır. Bu amaç için yapılan maskelerin kullanılmasiyle antijenli toz inhalasyonu önemli sayıda azalır. Akut ve subakut hastalarda streoid tedavisiyle çok kez iyi bir sonuç sağlanır.
Asbestosis Nedir
Asbestos tozlarının inhalasyonu ile oluşan bir pnömokonyosistir. Asbestos demir, silikat, magnezyum, nikel ve kalsiyum karışımından husule gelen ve doğada lif şeklinde bulunan bir maddedir. Asbestos bulunduğu bölgelerde kayaların parçalanması ve endüstride uygulanan işlem nedeniyle asbestos tozları çevreye dağılır. Asbestos ısıya, asit ve alkaliye dirençli ve dayanıklı bir madde olduğundan endüstride giderek daha çok kullanılmakta ve bu nedenle asbestos pnömokonyosisi giderek artmaktadır.
Türkiye'de bazı bölgeler, örneğin Diyarbakır ve Nevşehir dolaylarında köylülerin evlerini asbestos ile badana yapmaları asbestosis ve bununla ilgili kanser insidensini önemle artırdığı bu bölgelerde çalışmalar yapan Türk Doktorları (S. Yazıcıoğlu ve İ. Barış) tarafından kanıtlanmışdır.
Asbestos lifleri 20-50 mikron uzunluğunda oldukları halde, respira-tuvar bronşiyollere ve alveollere kadar erişirler. Bu liflerin çaplarının 3-10 mikron olması bu olanağı sağlar.
Patoloji
Asbestos toz inhalasyonundan 20-40 yıl sonra giderek artan fîbrosis oluşur. Hastalık ilerledikçe mikrokistik ve balpeteği görünüm (bronşiolektazi) artar. Asbestos lifleri hem interstisyumda hem de alveollerde görülürler. Asbestos liflerinin plevraya penetrasyonu ile plevra kalınlaşır. Bu vakalarda plevradan biyopsi yapılırsa asbestos lifleri görülerek objektif tanı sağlanır.
Klinik belirtiler
Genellikle klinik belirtiler asbestos inhalasyonundan 20-40 yıl sonra başlar. Efor dispnesi başlıca klinik belirtidir, giderek artar. Bazı vakalarda öksürük,balgam ve göğüs ağrısı vardır. Plevra hastalığı nedeniyle toraksda deformite görülür. Bu deformiteye rağmen hastaların çoğunda hastalıkla ilgili bir yakınma yoktur. Akciğer tabanlarında bilateral krepitan railer duyulur. Hastaların çoğunda parmaklarda çomaklaşma husule gelir. Hastalık ilerleyince iştahsızlık, zayıflama ve syanoz gelişir. Kanser ile komplike vakalarda hemop-tizi olabilir. Plevra kalınlaşması veya mesotelyoma olan vakalarda ilgili bölgede matite ve solunum seslerinde azalma vardır.
Radyolojik bulgular
İlk radyografık anormallik özellikle alt lob bölgelerinde gelişen retikü-ler bir görünümdür. Bundan başka akciğerde bir "buzlu cam" görünümü vardır, plevra kalınlaşmasıyle ililgidir. Bundan sonraki dönemde interstisiyel reti-küler görünüm daha belirgin olur. Parenkima ve plevrada husule gelen yoğunlaşma kalp ve diyafrağma sınırlarını kısmen belirsiz hale getirir. Böyle bir kalp görünümüne "pürüzlü kalp" adı verilir. Hastalığın daha geç döneminde retiküler infıltrasyon orta ve üst loblara kadar ilerler, daha yoğunlaşır, kalp ve diyafrağma sınırları iyice belirsizleşir.
Radyografide plevra kalınlaşması % 90'dan fazla vakada izlenir. Vakaların yaklaşık yarısında hem plevra hem de parenkima lezyonları görülür. Pürüzlü kalp görünümü vakaların %20' sinde izlenir. Hastalığın ileri dönemlerinde akciğer parenkimasında mikrokistik ve balpeteği değişim gelişir.
Plevra kalınlaşması veya plevra plakları genellikle bilateraldir, toraksın alt yarısında daha sık izlenir ve kaburga sınırlarına uyan bir yöndedirler. Bazı vakalarda plevra kalsifikasyonu olur. Mültipl plevra plakları hastalık tanısı için önemli bir bulgudur. Asbestosis'de plevra plakları paryetal plev-radan oluşurlar. Bu plaklar diyafrağmanın kubbesinde daha sık izlenir.
Akciğer fonksiyon testleri
Vital kapasite ve difüzyon kapasitesi azalır. Bazı vakalarda sekonder amfızem değişikliğine bağlı olarak ilgili testlerde bozukluk husule gelir. Venti-lasyon/perfüzyon dengesi hastalığın erken dönemlerinde bozulur.
Asbestosis ve kanser
Sigaradan sonra kanser insidensi en çok olan akciğer hastalığı asbestosistir. Asbestosis ile ilgili en çok görülen neoplaziler bronş kanseri ve mesotelyoma'dır. Asbestos ile çalışanlarda kanser insidensi 10 kat fazladır. En çok görülen bronş kanseri yulaf hücreli kanser veya anaplastik türdür. Epider-moid kanser ve adenokarsinoma da görülebilir. Kanser asbestos inhalasyonun-dan 20 yıl sonra gelişir. Asbestos inhalasyonu ne kadar çok ve uzun süreli ise kanser insidensi o denli çok olur. Sigara içenlerde insidens daha çoktur.
Mesotelyoma ve plevra kalınlaşmasını birbirinden ayırmak için iğne ile plevra biyopsisi amaca yeterli olur. Asbestosis'de periton mesotelyoma insidensi de fazladır.
Asbestosis Tedavisi
Hastalık husule geldikten sonra iyileşme olanağı yoktur. Asbestos işlerinde çalışanların periodik klinik ve radyolojik incelenmesi yapılmalı, kuşkulu bir değişiklik gösterenler bu tür çalışma yerlerinden uzaklaştırılmalıdır. Asbestos inhalasoynu kesilince hastalığın ilerlemesi durur. Hastalıkla savaşta en başarılı yöntem çalışma yerlerinde asbestos tozlarını azaltmak ve işçilerin daha az toz inhale etmesini sağlamaktır.
Sigara içen asbestos işçilerinde kanser daha çok görüldüğünden bu işçilerin sigara içmemesi gerekir. Bu konuda eğitilmelidirler. Sigarayı bırakmayanlar daha yakından kontrol edilmelidir.
